Nombre (required)

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1. DATOS DEL PACIENTE

Iniciales del paciente:
Fecha de nacimiento:
Sexo: FemeninoMasculino
Estatura (cm):
Peso (kg):

2. DATOS DE LA SOSPECHA DE REACCIÓN ADVERSA

Fecha de inicio de la reacción:
¿Continúa con la reacción adversa? SiNo
Fecha de término de la reacción:
Descripción de la sospecha de reacción adversa:
Consecuencias del evento:
Sitio donde ocurre el evento:
Como se enteró del evento?

3. INFORMACIÓN SOBRE EL PRODUCTO SOSPECHOSO

Nombre genérico:
Denominación distintiva:
Código, modelo o catálogo:
Fabricante:
Número de lote:
Fecha de caducidad:
Número de Registro Sanitario:
Vía de administración:
¿Continúa administrando el producto? SiNo
Ubicación o situación actual del producto:

4. PROCEDENCIA DE LA INFORMACIÓN

Informante: FabricanteCentro EstatalCentro InstitucionalProfesional de la SaludUsuario o Paciente
Nombre del informante:
Calle:
Colonia:
Entidad federativa:
Código postal:
Teléfono del informante (laboratorio productor):
Fecha de recepción en el laboratorio: